Выбираем способ терапии ревматоидного артрита

Лечение артрита ревматоидного проявления проходит только комплексно, исходя из этиологии заболевания, и направлено на профилактику обострений, подавление активности и прогрессирования процесса, а также предупреждение ранней инвалидизации и восстановление функции суставов.

Виды применяемых медикаментов

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита включает в себя следующие виды препаратов:

  • противовоспалительные

К ним относятся НПВП, механизм действия которых основан на подавлении активности ЦОГ — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты (ибупрофен, диклофенак-натрия, напроксен, пироксикам, индометацин);

  • базисные (модификаторы течения болезни)
коробка с названием препарата

Сульфасалазин — один из препаратов, который применяется в терапии ревматоидного артрита 

Эти препараты применяют в лечении с «прицелом на будущее», расчитывая на их способность прерывать течение болезни. В отличие от гормонотерапии базисные препараты моментального положительного эффекта не дают, они действуют не ранее, чем через месяц (антималярийные лекарства, соли золота, антимикробный препарат сульфасалазин, Д-пеницилламин и цитостатики.);

  • комплексные

Они селективно ингибируют лишь ЦОГ-2 (уменьшают ульцерогенное действие НПВП (мелоксикам)), и препараты, которые обладают противовоспалительным и модифицирующим течение ревматоидного артрита действием (тенидап);

  • глюкокортикоиды внутрь

Прием низких доз глюкокортикоидов не только подавляют воспаление, но и предотвращают деструкцию костной ткани;

  • внутрисуставные глюкокортикоиды

Применяют для быстрого снятия воспаления в тех местах, где системные препараты не оказывают должного действия (преднизолон, дексаметазон).

Лечебная терапия любых категорий больных начинается с применения НПВП, особенно при суставной форме, протекающей с умеренной и минимальной активностью заболевания. Выбор препарата для детей или пожилых людей строго индивидуален, и основан на особенностях организма пациента с учетом развития возможных побочных эффектов. При агрессивном течении ревматоидного артрита, и при наличии внесуставных проявлений предпочтение отдается цитотоксическим иммунодепрессантам.

Описания свойств и способов применения

Коснемся характеристик ряда распространенных медикаментозных средств их групп.

Метотрексат

бело-оранжевая коробка с препаратом

Будте внимательны — метотрексат не следует применять с противовоспалительными лекарствами

При лечении ревматоидного артрита пациентов метотрексатом, положительным является то, что он начинает сравнительно быстро действовать (6-8 недель), прост во введении, имеет благоприятный профиль токсичности и относительно низкую стоимость. Метотрексат хорошо переносится пациентами, эффективен в снижении признаков ревматоидного артрита, и не опасен для общего состояния организма. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз (по 10 мг) в неделю. Необходимо помнить о том, что метотрексат не принимают одновременно с противовоспалительными препаратами, в день приема от НПВП нужно отказаться.

Золото

Ауротерапия или препараты золота (ауранофин, ауротиомалат, он же миокризин, кризанол, тауредон) используются в лечении ревматоидного артрита почти сто лет, первое их применение датируется 1929 годом. Долгое время препараты золота были на первом месте, потом их «сместил» метотрексат на второй ряд. Тем не менее «золотые лекарства» хорошо помогают тем пациентам, у которых ревматоидный артрит только начался, или тем, у которых болезнь прогрессирует быстро с резкими болями, многочасовой утренней скованностью, ревматоидными узелками, особенно при отсутствии явного положительного эффекта от НПВП.

Кроме того средствами на основе золота лечат пациентов, у которых рано появились костные эрозии (на рентгене) и отмечаются высокие показатели ревматоидного фактора (РФ) в крови. Отмечается, что они хороши при серопозитивном ревматоидном артрите, и гораздо хуже — при серонегативном, когда в крови не находят повышения РФ.

Дополнительные преимущества препаратов золота основаны на том, что в отличие от других иммунодепрессантов их используют при сопутствующих хронических инфекциях и при онкозаболеваниях. Они обладают антибактериальными и антигрибковыми действиями и способны подавлять активность возбудителя язвы желудка и гастрита — бактерию Helicobacter pylori.

Цитостатики

Иммунодепрессанты (арава, метотрексат, азатиоприн, ремикейд, циклофосфан, циклоспорин, хлорбутин) были, в свое время, позаимствованы у ревматологов и онкологов. Эта группа базисных препаратов предназначена для лечения ревматического и псориатического артритов, но следует применять их с некоторой осторожностью, так как они имеют ряд тяжелых побочных эффектов. В контролируемых, небольших дозах этими препаратами для лечения ревматоидного артрита, остаются довольны 70-80% больных, особенно страдающие быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита.

При применении аравы (лефлуномида) эффект наблюдается не хуже, чем у метотрексата и сульфасалазина. Назначается препарат при активном течении ревматоидного артрита, терапевтический эффект, однако, проявляется не ранее, чем через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение полугода.

Ремикейд (инфликсимаб)

коробка и флакон с препаратом

Ремикейд (инфликсимаб) на данный момент — один из самых эффективных препаратов против артрита

Довольно эффективный и быстродействующий базисный препарат, «новое слово» в лечении артрита, применяют в тех случаях, когда дозы кортикостероидов необходимо снизить, или при очень высокой активности болезни. Положительные последствия от лечения ремикейдом уже отмечают многие врачи, несмотря на его довольно высокую стоимость. Однако необходим и контроль при назначении лекарства, он переносится больными тяжелее, чем арава или метотрексат, и чаще дает побочные эффекты (аллергии).

Противопоказан ремикейд при явных и скрытых инфекционных процессах в организме (вызывает обострение, вплоть до сепсиса), при беременности и кормлении грудью (кормить можно только по истечении полугода после последнего приема ремикейда).

Можно ли вылечить ревматоидный артрит с помощью остальных популярных цитостатиков – имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан (циклофосфан), циклоспорин (консупрен, имуноспорин, экорал, сандиммун)? Можно, но в настоящее время их применение ограничено, поскольку они переносятся пациентами гораздо тяжелее, чем метотрексат, ремикейд и арава и гораздо чаще дают различные побочные эффекты. Именно «тяжесть» и высокая частота возникновения побочных эффектов отодвинула их на второй план, и применяют эти препараты только тогда, когда нет эффективности от остальных базисных лекарственных средств.

Антималярийные

К антималярийным препаратам относятся делагил (резохин, хлорохин, хингамин) и плаквенил (гидрохлорин, гидроксихлорохин). Они с успехом применялись для лечения тропической лихорадки (малярии), однако с недавних пор на них обртили внимание врачи-ревматологи. Было замечено, что плаквенил и делагил способны влиять на активность ревматоидного процесса, постепенно уменьшая воспаление в суставах, однако действие их очень медленное, лечебный эффект наблюдается через 6-12 месяцев. Они самые слабые из базисных препаратов, однако, их единственное достоинство — хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

По мнению многих специалистов, некоторые схемы лечения, которые назначаются при ревматоидном артрите, безнадежно устарели. Речь идет о первичном назначении антималярийных препаратов, а уже затем золото или Д-пеницилламин, и уж как неизбежность — гормоны. При активном ревматоидном артрите ждать, пока подействует делагил или плаквенил (6-12 месяцев), даже не попробовав применить более сильные базисные препараты, которые подействуют через 1-3 месяца, просто преступно. Первичное назначение антималярийных препаратов оправдано только при мягко протекающем ревматоидном артрите, когда нет нужды в более сильных и имеющих много побочных эффектов препаратах.

Сульфаниламиды

К ним относятся сульфасалазин и салазопиридазин – антимикробные препараты, которые применяются при базисной терапии. Они несколько уступают препаратам золота и метотрексату, но сопоставимы с Д-пеницилламином, и превосходят плаквенил и делагил. Эти базисные лекарства хорошо переносятся, в том числе и у детей, редко дают осложнения при длительном применении. Наблюдается лишь длительное развитие лечебного эффекта, улучшение состояния отмечается после 3 месяцев терапии, а «пик» действия достигается после 6-12 месяцев.

Д-пеницилламин

Лекарство известно также под названиями – троловол, купренил, дистамин, металкаптаза, артамин, назначается при неэффективном лечении препаратами золота и метотрексатом, или когда их приходится отменять из-за сильных побочных действий. Хотя он и не уступает по действию метотрексату и «золоту», но является токсичным лекарством, вызывающим побочные действия в 40% случаев. Выписывают Д-пеницилламин только в крайних случаях, когда у врача нет другого выхода, так как остальные базисные средства или не действуют или вызывают аллергию. Кроме того, иногда именно Д-пеницилламин назначается в первую очередь, когда наблюдаются осложнения ревматоидного артрита на легких или сердце, и при амилоидозе.

Диета и дополнительные процедуры

Кроме диеты, к дополнительным процедурам, как правило, относят санаторное лечение, грязевые аппликации, использование пиявок.

Как питаться

набор овощей в миске

Правильное питание поможет вам снизить риск возможных патологий заболевания

Лечить ревматоидный артрит можно и с помощью диеты, так как у некоторых пациентов четко прослеживается взаимосвязь между тем, что они едят и проявлениями заболевания. Обострение воспаления происходит при употреблении цитрусовых, кукурузы, свинины, ржи, овсянки, пшеницы, молока и молочных продуктов. Эти продукты надлежит ограничить или исключить, а ввести в рацион рыбу, морепродукты, овощи, фрукты, куриные яйца, перловку и гречу. Питание должно быть приготовлено на пару, быть дробным, не менее 5-6 раз в сутки.

Санатории, как завершающий этап

Санаторно-курортное лечение считается завершающим этапом, которое улучшает состояние суставов, нормализует обмен веществ и успокаивает нервную систему. Направляют больного на курорты только после снижения активности основного процесса заболевания и при отсутствии различных обострений, особенно со стороны сердечнососудистой системы или при недостаточности кровообращения не выше 1 степени. В большей степени это рекомендовано больным, которыми была пройдена медико-социальная экспертиза, и назначена соответствующая группа инвалидности.

Ванны при заболевании

В санаториях большую роль в терапии ревматоидного артрита играют ванны: — сероводородные, способствуют улучшению кровообращения, регенерации хрящевой ткани, стимулируют обменные процессы. При этом нормализуется работа сердца и кислотно-щелочное равновесие;

  1. радоновые, считаются самыми эффективными при ревматоидном артрите, в зависимости от концентрации радиоактивного газа, ванны могут быть сильными, средними и слабыми. Положительно то, что действие их продолжается еще несколько часов после прекращения процедуры;
  2. солевые, раздражают рецепторы кожи, активируют деятельность периферической и центральной нервной системы, что приводит к восстановлению многих функций организма. Провоцируется разрастание новых сосудов, увеличивается приток крови к пораженным суставам и там начинаются репаративные процессы;
  3. йодобромные, показаны для пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями, способствуют снижению нервного напряжения.

Грязевые аппликации

При ревматоидном артрите неплохо помогают грязевые аппликации, но подходят к их назначению строго индивидуально, так как они дают сильную нагрузку на сердце, легкие и сосуды. Значительным противовоспалительным эффектом также обладают — озокерит, ил, торфяные грязи.

Hirudo medicinalis

рука держит два черных существа

Гирудотерапия — весьма эффективное средство борьбы с заболеванием

Пиявками очень любили лечить в древности, уже тогда знали о положительном воздействии их на организм человека. Их слюна содержит анестетики и анальгетики, а, кроме того, гирудин, вещество, которое препятствует свертыванию крови. Современные врачи отмечают, что при терапии ревматоидного артрита пиявками, эффект наступает, в некоторых случаях, быстрее, чем при лечении самыми лучшими средствами. При этом для врачей есть возможность назначать довольно низкие дозы лекарств, что резко снижает вероятность развития побочных эффектов.

Упражнения при заболевании

Лечебная физкультура при ревматоидном артрите показана практически на всех стадиях заболевания, после купирования обострения. Противопоказаниями являются:

  • 3 степень активности процесса, ярко-выраженный болевой синдром и наличие экссудата в суставе;
  • сопутствующие тяжелые заболевания: пневмонии, плевриты, нефриты, васкулиты и др.;
  • гимнастика противопоказана при инфекциях, острых (подострых) течениях болезни внутренних органов, сердечно-сосудистой недостаточности выше 2 степени.

В занятиях ЛФК принято различать три периода:

  1. подготовительный. Длится 10-15 минут, в течение 2-3 дней больного учат расслаблению, правильному дыханию и подготавливают к предстоящим нагрузкам;
  2. тренирующий (основной). Продолжительность занятий до 30 минут в течение 10-15 дней. В это время у пациента важно укрепить мышечную силу, восстановить подвижность суставов и увеличить амплитуду их движений;
  3. заключительный. Проводится за 3-5 дней до выписки, в последующем все упражнения выполняются на дому.

Терапия у беременных, при лактации и у детей

При беременности лечение проводят с особой осторожностью, чтобы не навредить будущему ребенку и матери. У беременных и кормящих отменяют все БПВП, иногда назначают плаквенил (гидроксихлорохин). Метатрексатом отменяют у мужчин и женщин еще на стадии планирования (зачатия) младенца. Предварительное (перед беременностью) лечение лефлуномидом требует курса очистки организма, и иметь два анализа крови, которые подтверждают низкое содержание метаболитов.

В некоторых случаях возможно лечение низкими дозами преднизолона, в течение двух первых триместров, а в третьем триместре препарат строго противопоказан из-за возникновения кровотечений и затяжных родов.

При грудном вскармливании мамам противопоказаны:

  • цитостатики, подавляют иммунитет и деление клеток. При необходимости их обязательного применения грудное вскармливание прекращают;
  • соли золота, вызывают изменения в печени, почках и аллергические реакции;
  • гормональные препараты могут значительно снизить выделение молока;
  • антиагреганты (снижают вязкость крови), применяют для улучшения питания суставов и хорошей циркуляции кровотока. Нельзя применять беременным и кормящим, а также при патологиях со стороны сосудов, сердца и почек (трентал, курантил).

Лечение у детей проходит в три этапа: стационар, поликлиника, санаторий с обязательным последующим диспансерным наблюдением.

В план лечения входит:

  1. нормализация общего состояния и иммунологической реактивности, а также повышение сопротивляемости организма;
  2. устранение любого инфекционного очага (кариес, тонзиллит, гайморит, холецистит);
  3. лечение местного воспалительного процесса в пораженных суставах;
  4. восстановление функций пораженных суставов с помощью массажа, комплекса ЛФК и других мероприятий.

Принципы терапии заболевания за границей

Ведущие клиники по лечению артрита находятся в Германии, Израиле и Китае.

Германия

Лечение ревматоидного артрита в Германии проводится в специальных учреждениях, к примеру, в Ревматологическом центре, г. Бохум, где специалисты получают высокие результаты терапии ревматоидного артрита даже при запущенной стадии болезни.

Основные принципы лечения в Германии:

  • медикаментозная, системная терапия с иммунно-супрессивными субстанциями и новыми группами, например, ингибиторами ТНФ;
  • инфузионная терапия с анальгетиками и противовоспалительными препаратами, иммуноглобулинами и реологически-активными препаратами;
  • внутрисуставные инъекции, курсы ЛФК, лимфодренаж и эрготерапия.

Израиль

Лечение ревматоидного артрита в Израиле проводится комплексно, назначают базисные (биологическими), противовоспалительные и обезболивающие препараты совместно с физиотерапией и общеукрепляющими методами лечения. Все клиники в Израиле оборудованы современными новейшими аппаратами физиотерапии, которые значительно увеличивают возможность вылечить пациента. В сложных, запущенных случаях возможно хирургическое вмешательство с частичной пластикой сустава или заменой разрушенного сустава искусственным.

КНР

В Китае ревматоидный артрит лечат с помощью традиционных (для них) методов – акупунктуры и иглоукалывания. При необходимости применяют распространенные европейские методы, к примеру, внутрисуставные инъекции. Успешное лечение такого сложного заболевания у них объясняется высокой подготовкой медицинских кадров. В специализированных клиниках в Китае предъявляют очень высокие требования. Доктора обладают и современными медицинскими знаниями и владеют средствами традиционной китайской медицины. Для Росии эти методы отмечены как нетрадиционное лечение.

Осложнения при заболевании

К частым осложнениям относят разного рода кожные, глазные и сердечно-сосудистые отклонения.

Проблемы с кожей

рисунок человека с отмеченными областями

Рисунок — схема появления сыпи системной волчанки

У больных ревматоидным артритом развивается системная волчанка или ревматоидные узелки, локализующиеся под кожей в районе локтя, пяток, пальцев и предплечий. Они также могут появляться на внутренних органах.

Васкулит (воспаление кровеносных сосудов), может вызвать появление язв на коже и тканях. Также может появиться сыпь или кровоподтеки от побочных действий лекарств.

Заболевания глаз

Типичным осложнением является воспаление эписклеры, которая покрывает склеру или белочную оболочку глаз. Склерит (воспаление глазного яблока) может привести к потере зрения. Синдром Сёргена – состояния организма, когда иммунная система начинает атаку на лакримальные клетки и секретирующие железы, больной ощущает «песок» и сухость в глазах. Это может привести к инфицированию и рубцеванию конъюнктивы и роговицы.

Проблемы с сердечнососудистой системой

Препараты, применяемые при ревматоидном артрите, ослабляют сердце и мышцы. Может развиться экссудативный перикардит без явной симптоматики заболевания, и воспаление сердечной оболочки, которые проявляются во время активной стадии болезни. Со временем хронический перикардит приводит к уплотнению оболочки, это влияет на работу сердца. При этом могут образовываться узелки, схожие с ревматоидными.

Также возможны следующие осложнения:

  1. заболевание крови и влияние на формирование эритроцитов;
  2. заболевания легких;
  3. подверженность инфекциям;
  4. подавленное эмоциональное состояние.

В целом, лечение при ревматоидном артрите у любых категорий населения применяются: базисная терапия, противовоспалительные средства, физическое и механическое воздействие на иммунную систему, местная терапия, физиотерапия и диета. Именно от того, насколько правильными и точными будут действия врача и пациента, и зависит исход лечения.